Coupon d’inscription
à envoyer avant le 27
Septembre 2004 à :
Possibilité de pré-inscription
par INTERNET : www.tvs.free.fr
(l’engagement
n’étant validé qu’après réception du chèque)
Joindre photocopie de la licence
ou Certificat médical de moins d’un an
Joindre Autorisation parentale pour les non licenciés mineurs.
Joindre chèque à l'ordre de
"La TRONCHE Vélo Sport"
L’inscription est fixée à 7 € ( 5 € pour
les UFOLEP)
Supplément
de 3€ pour les inscriptions sur place (le 2/10/2004)
Le port du casque de
sécurité et homologué est obligatoire,
anciens casques profilés interdits
Aucune inscription ne sera prise en compte
sans le chèque d’engagement à l’ordre de :« Tronche Vélo Sport»,
ni par téléphone
NOM : _________________________ Prénom :_______________________
Date de naissance :__ / __ / 19__
Club: __________________________
Licence: UFOLEP, FFC, FSGT, FFCT, Autre: _____________________, Non licenciés
(Rayer
la mention inutile)
Adresse :__________________________
Code postal : ________ Ville : ____________________
|
Catégories (compléter en cochant la case
correspondante) |
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|
UFOLEP/FSGT A jeunes
-17 ans, [] B
1ere catégorie [] C 2ième
catégorie [] D 3ième
catégorie [] E 4ième
catégorie [] F Vétéran
(FSGT) [] N
Féminine [] |
Autres G FFC
(Jeune -17 ans) [] H FCC
(Toutes catégories) [] Licenciés FFCT & Non licenciés I Jeune -
17 ans [] J Senior
nés entre 1988 et 1948 [] K Vétéran
nés en 1947 et avant [] L
Handisport
[] M
Féminine
[] |
Heure de départ souhaitée ___H
___
(Joindre une enveloppe timbrée à votre
adresse)
(priorité dans l'ordre d'inscription)
Remarques :
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